فرم پیشنهاد صدور بیمه نامه بدنه وسایل نقلیه موتوری زمینی

*اینجانب در مقام بیمه گذار / نماینده رسمی بیمه گذار:
1_تعهد می نمایم اطلاعات فوق الذکر بر اساس حسن نیت و با آگاهی از اهمیت آن در صدور بیمه نامه، و همچنین اطلاع از عواقب کتمان حقایق و با بیان مطالب خلاف واقع، اعلام شده است و چنانچه در طول مدت بیمه تغییراتی در آن بوجود آید، بلافاصله مراتب به آن شرکت اعلام خواهد شد.
2_با توجه با قانون مبارزه با پولشویی مصوب 1386/11/02 مجلس شورای اسلامی و آیین نامه و دستور العمل های اجرایی آن بدین وسیله متعهد و ملتزممی شوم ضمن رعایت موارد قانون یاد شده و مقررات مربوط از هر گونه اقدامی که منجر به پولشویی گردد خودداری نمایم.