پرش به محتوا
فرم پیشنهاد بیمه مسولیت مدنی حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان
تماس باما
"
*
"فیلدهای ضروری را نشان می دهد
مشخصات بیمه گذار
نام
*
کدملی
*
تاریخ
*
شماره نظام پزشکی
*
نوع حرفه
*
پزشک
رزیدنت
پیراپزشک
دانشجوی پیراپزشکی
نوع تخصص
*
پزشک عمومی
پزشک متخصص
جراح عمومی
جراح متخصص
زمینه تخصص
*
نام و نشانی مطب
کدپستی
تلفن
نام و نشانی بیمارستان
کدپستی
تلفن
نام و نشانی سایر مراکز درمانی
کدپستی
تلفن
نشانی منزل
*
کدپستی
*
تلفن
*
This field is hidden when viewing the form
شکست بخش
نمایندگی/کارگزار
*
کد
*
کد واحد صدور
*
میزان تعهدات
حداکثر فوت و نقض عضو در ماه های عادی (بر حسب ریال)
*
حداکثر تعهد فوت در ماه های حرام (بر حسب ریال)
*
حداکثر تعهد فوت ونقض عضو در طی طوره (بر حسب ریال)
*
سایر فعالیت ها و سوابق
لطفا خلاصه ای از مدارج تحصیلی خود را مرقوم فرمایید
*
لطفا خلاصه ای از سوابق حرفه ای خود را مرقوم فرمایید
*
آیا تاکنون محکوم به جبران خسارت حرفه ای (بهرنحوی) شده اید؟
*
چند سال سابقه عدم اعلام خسارت در بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان/پیراپزشکان داشته اید؟
*
آیا جزء اعضای گروه هایی که دارای تفاهمنامه گروهی با بیمه"ما" می باشند، هستید؟
*
شماره تفاهمنامه
هرکدام از گزینه های زیر منطبق با حرفه شما می باشد علامت بزنید
*
در مطب با سایر مراکز درمانی تحت مسئولیت اینجانب خدماتی مانند تزریقات،جراحی های کوچک و فوریت های اولیه پزشکی صورت می گیرد.
اعمال جراحی انجام می دهم.
اعمال جراحی انجام نمی دهم.
آیا حداقل در پنج سال گذشته حادثه ای که منجر به فوت و نقص عضو شده باشد، رخ داده است؟
*
بلی
خیر
لیست
تاریخ حادثه
نوع حادثه
تعداد فوت
تعداد نقص عضو
مبلغ خسارت(ریال)
افزودن
Remove
مدت بیمه نامه
مدت بیمه نامه از ساعت 24 مورخ:
*
تا ساعت 24 مورخ:
*
به مدت........روز می باشد
*
رضایت
*
*اینجانب تعهد مینمایم که به کلیه پرسش های این پیشنهاد با صداقت کامل پاسخ داده و از آن جا که این پیشنهاد جزء لاینفک بیمه نامه مسئولیت مدنی حرفه ای پزشکان/ پیراپزشکان
می باشد، در صورت هر نوع اظهار خلاف واقع، مطابق مقررات رفتار خواهد شد.
اینجانب تمامی قوانین و مقررات را می پذیرم.
*
امضاء خود را رسم کنید
برای سهولت هرچه بیشتر در ارائه خدمات، تصویری از مدارک مورد نیاز را در قسمت زیر بارگذاری کنید
فایل ها را به اینجا بکشید
انتخاب فایلها
حداکثر اندازه فایل: 10 MB, حداکثر فایل ها : 5.