فرم پیشنهاد بیمه اجباری خسارات وارد شده به شخص ثالث

*اینجانب در مقام بیمه گذار / نماینده رسمی بیمه گذار ، بدینوسیله متهعد میگردد:
1_اطلاعات فوق الذکر بر اساس حسن نیت و با آگاهی از اهمیت آن در صدور بیمه نامه، و همچنین اطلاع از عواقب کتمان حقایق و با بیان مطالب خلاف واقع اعلام شده است
2_چنانچه در طول مدت بیمه تغییراتی در اطلاعات داده شده بوجود آید، بلافاصله مراتب به آن شرکت اعلام خواهد شد.
3_اطلاع دارم که در صورت استفاده از وسیله نقلیه به غیر ازمورد مندرج در فوق و بدون پرداخت حق بیمه اضافی، خسارت مالی و بدنی وارده به اشخاص ثالث به نسبت حق بیمه دریافتی به حق بیمه ای که می بایست پرداخت می شد، پرداخت میگردد.
4_با توجه به قانون مبارزه با پولشویی مصوب 1386/11/02 مجلس شورای اسلامی و آیین نامه و دستور العمل های اجرایی آن بدین وسیله متعهد و ملتزم می شوم ضمن رعایت موارد یاد شده و مقررات مربوط از هرگونه اقدامی که منجر به پولشویی گردد خودداری نمایم.